فاجعه‌ای كه صنعت بیمه را تهدید می‌كند

به گزارش نما به نقل از فارس، یکی از مشکلات مهم و بزرگ جامعه ایرانی در طی دو دهه اخیر موضوع بهداشت و درمان اقشار مختلف جامعه بوده است.

خوشبختانه کشورمان در موضوع بهداشت جامعه، به سبب برنامه ‌ریزی های مناسب و اجرای به موقع به موفقیت های بالایی دست پیدا کرده است که موید این موضوع شاخص های آماری آن است، اما از اواسط دهه ۱۳۶۰ خورشیدی به سبب شرایط مختلف هزینه‌ای و بعضا غیر واقعی بودن دستمزدها و عدم تامین یارانه درمانی به بخش خصوصی، متاسفانه سازمان های بیمه پایه همکاری‌های خود را بیشتر با بیمارستان‌ها و مراجع خصوصی درمانی محدود نمودند.

به دلیل نیاز جامعه و مخصوصا در بین اقشار پایین و متوسط جامعه به خدمات حمایتی، شرکت های بیمه بازرگانی از اوایل دهه ۱۳۷۰ رسما وارد موضوع بیمه های سلامت شدند.

یکی از مصایب بزرگ انسان، بیماری و مرض است. هزینه های معالجه و مداوا هر روز سنگین تر و بیشتر می‌شود، مخصوصا امراضی که به بستر ی شدن در بیمارستان و یا عمل جراحی منجر می گردد، مخارج سرسام آوری را به دنبال دارد.

بیمه‌های تکمیلی به عنوان یک متد جدید راهگشای این مشکل در کشور های در حال توسعه است،برای روشن شدن موضوع های مورد نظر مثل بیمه های درمانی پایه و هزینه های بیمارستانی لازم است در ابتدای این نوشتار به بعضی از تعاریف اولیه در این خصوص بپردازیم:

الف- بیمه جامع درمانی( پوشش کامل)

این بیمه شامل جبران کلیه هزینه های درمانی اعم از سرپایی، پاراکلینیکی، بیمارستانی و اعمال جراحی است،بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده نیاز به معاینه و معالجه و درمان داشته باشد، شرکت بیمه ‌ای تمامی هزینه‌های تحت پوشش او را بر پایه تعرفه های درمانی مورد توافق جبران می کند.

حق بیمه این نوع بیمه درمانی به سبب وسعت دامنه حمایت های تامینی آن، نسبتا سنگین است و به همین جهت اجرای آن بدون کمک کارفرمایان و دولت مقدور نیست. دلیل دیگر سنگینی حق بیمه این نوع بیمه، امکان تواتر و تکرار خطر است.

ب- بیمه درمانی مازاد

در تعرفه درمانی سازمان های بیمه گر اول (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی، سازمان بیمه نیروهای مسلح و بیمه درمانی صندوق امداد امام خمینی و....) هزینه ها تا حد و مرز معین پیش بینی شده ای جبران می شود( معمولا براساس تعرفه های دولتی، کتاب تعرفه و گلوبال) با توجه به بالا بودن تعرفه های خصوصی و غیر دولتی درمان و خدمات درمانی، موسسات برای کارمندان خود و افراد تحت تکفل ایشان می توانند به بیمه گران دوم مراجعه کرده و برای هزینه هایی که مازاد بر هزینه های تعرفه های دولتی می باشد، بیمه نامه های متناسب را تهیه نمایند.

ج- تاریخچه تعرفه های درمان

در اوایل دهه ۵۰ میلادی بررسی تعرفه های پزشکی در کالیفرنیا با جاری شدن روند کدگذاری دقیق تهیه فورمت ها و فهرست بندی مناسب آغاز شد، به طوری که نتیجه بررسی دقیق آرا و نظارت تعداد کثیری از پزشکان ارزش های نسبی ویژه ای فراهم آمدند.

اولین نتایج این مطالعات در سال ۱۹۵۶ میلادی منتشر شد که در آن از یک کد سه رقمی همراه با فهرست بندی ویژه ای استفاده شده بود. بعد ها از کد گذاری چهار و پنج رقمی نیز استفاده شد تا برای اقداماتی که با پیشرفت پزشکی ابداع می شوند جای مناسبی موجود باشد. بدین ترتیب سیستم نام گذاری استاندارد کالیفرنیا بعدها به صورت الگوی فعالیت پزشکی درآمد.

موضوع افزایش و یا به عنوانی دیگر تعدیل تعرفه های پزشکی، فرآیندی بوده که حسب ادعای مسئولان وزارت بهداشت و درمان در طی مدتی حدود شش ماه تحقیق و بررسی صورت پذیرفته است و در این بین کارشناسان محترم ذیربط بسیاری از موارد خدمات بیمه گری را فراموش نموده و همچنین وضعیت شرایط و نرخ گذاری در بخش بیمه های بازرگانی را در تعدیل تعرفه ها نادیده گرفته اند و بنابر دلایل زیر به موازات اعمال نرخ و تعرفه جدید نه تنها کاهش دهنده میزان هزینه‌ها نیست بلکه باعث چند برابر شدن هزینه‌های درمانی در بخش بیمه‌های بازرگانی خواهد شد.

اگر نگاهی به قیمت هتلینگ در بیمارستانهای خصوصی درجه یک داشته باشیم ملاحظه می گردد که مجموع درصد افزایش ها در بخشهای غیر تخصصی در طی سالهای ۱۳۹۳-۱۳۹۰ بالغ بر ۱۵۷درصد بوده و دربخش CCU نیز معادل ۱۵۷درصد و دربخش ICUبرابر ۱۳۱درصد است(منبع آمار منتج از منابع وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی) این در حالی است که عملا در طی این سالیان شرکتهای بیمه بازرگانی هیچگونه ارزیابی درخصوص هزینه‌های هتلینگ انجام نداده و صرفا ارقام سازمانهای بیمه گر پایه را مورد تایید قرارداده اند.

بعد از استفاده سالیان از کتاب تعرفه خدمات درمانی معروف به کتاب تعرفه کالیفرنیا، مسئولان محترم وزارت بهداشت این بار الگوی انتخابی خود را به منظور ارزیابی خدمات پزشکی مجددا از سیستم درمانی کشور ایالات متحده آمریکا اقتباس نموده‌اند.

اگر کمی در این خصوص با نگاهی کارشناسانه بررسی و تفحص کنیم مشخص می ‌شود که در کشور آمریکا هیچگونه خدمات درمانی دولتی یا تعاونی وجود ندارد و فقط شرکتهای بیمه خصوصی مسئول ارائه خدمات بیمه درمانی به مردم می باشند و چه بسا اگر مسئولان وزارتخانه یاد شده کمی بیشتر تامل و بررسی می کردند می توانستند حداقل الگوهای درمانی کشورهای دیگر که در این زمینه نیز موفق بوده اند را استخراج و عملیاتی بنمایند.

به عنوان مثال کشورهایی مثل انگلستان، آلمان، فرانسه، سوئد و کانادا در سرلوحه کار آنان قرار می گرفت و می توان مدعی بود که با تلفیقی از بیمه سلامت کشورهای یاد شده می توانستند منشاء خدمات بسیاری در این زمینه باشند. کشورهای یاد شده مثل انگلستان و آلمان سالیانی است که با داشتن "طب ملی" به عنوان الگوهای بسیاری از کشورهای در حال توسعه قرار گرفته اند که متاسفانه در کشور ما این موضوع مغفول مانده است.

صاحب اصلی مسئولیت درمان کشور یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در یک اقدام بی سابقه، در تابستان گذشته شروع به تغییر نوع نگرش و ساختار درمان کشور کرد. این تغییر به جای اینکه اساس و شالوده مکانیزم‌های حمایتی را افزایش دهد، باعث سردرگمی بسیاری از سازمانهای ذی‌ربط و منجمله شرکتهای بیمه بازرگانی و سازمان تامین اجتماعی شد.

اگر نگاهی گذرا به موضوعات ضرایب خسارت در دو گروه بیمه‌ای ذکر شده بیاندازیم، خواهیم دید که ضریب خسارت درمان در سازمان تامین اجتماعی زیر ۶۰ درصد و در شرکت‌های بیمه بازرگانی بالای ۱۲۰درصد می باشد و اگر نظری هم به تعداد بیمه شدگان دو مجموعه فوق داشته باشیم متوجه مشکلات عدیده نظام سلامت جدید می شویم.

به عنوان مثال در بیمارستانهایی مثل میلاد بسیاری از بخش‌های تخصصی به عده ای از پزشکان متخصص اجاره داده شده است و اگر بیماری با دفترچه تامین سلامت به این مرکز مراجعه نماید تکلیف وی نامشخص می باشد،درحقیقت پزشکان و متخصصین صاحب بخش هم با شرایط و منابع ویژه با بیمه های بازرگانی عقد قرارداد نموده اند و صد البته که با تغییرات ناگهانی و اختلاف بسیار بالای دستمزدها، پزشکان به هیچ وجه راغب به معاینه بیماران با دفترچه های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی نخواهند بود چه رسد به موضوع بستری و درمانهای پیشرفته مثل جراحی منشاء این موضوع از آنجا نشات می گیرد که میزان ضرایب k جراحی دربخش خصوصی و دولتی درمان کشور فاصله‌ای حدود ۳۰۰.۰۰۰ریال برای هر k دارد. این بدان مفهوم است که اگر قبلا حق‌العمل یک عمل آپاندکتومی در بیمارستان‌های خصوصی معادل ۳.۸۰۰.۰۰۰ریال می گردید؛ تغییر کتاب تعرفه و افزایش تعرفه k در کتاب جدید به ۴۷ حق‌العمل به رقمی حدود ۰۰۰/۸۶۰/۱۷ریال افزایش داشته است.

از سویی بسیاری از پزشکان متخصص صرفه و صلاح اعمال جراحی خود را صرفا در بخش های خصوصی می بینند و متاسفانه بیماران آزاد در این میان محکوم به پرداخت ما به التفاوت های چندین میلیونی می باشند .

۴- همانگونه که تمامی دست اندر کاران امر درمان می دانند تقریبا ۹۹% بیمارستان های خصوصی تهران با هیچ بیمه پایه ای قرارداد ندارند و تمامی قراردادهای این بیمارستان ها با شرکت های بیمه بازرگانی است و اعداد و ارقام پرداختی به این گروه بیمارستان ها آنقدر نجومی هستند که در صورت اجرای کتاب یاد شده و قوانین جدید بیمه سلامت پیش بینی می شود که ضریب خسارت در این بخش از خدمات بیمه ای از ۲۵۰درصد تجاوز نماید واین فاجعه بزرگ در صنعت بیمه خواهد بود و به طور یقین باعث ورشکستگی و ضرر و زیان‌های هنگفت بر اکثر شرکت های بیمه خواهند شد .

۵- از دیدگاه توسعه پایدار اقتصادی و اجتماعی وجود شرکت های بیمه در یک جامعه در حال توسعه و در بخش اقتصاد درمان(سلامت) که عهده دار ارائه سیستم های بیمه های درمانی به اقشار مختلف جامعه می باشد با توجه به اینکه در ایران خدمات درمانی در سه بخش خصوصی، دولتی و شبهه خصوصی عرضه می‌شود متاسفانه نه تنها این بخش در سیستم های کمی و کیفی، درهم افزایی(سنیرژیسم) یکدیگر اقدامی نکرده‌اند بلکه متاسفانه در بسیاری از موارد بخش خصوصی باعث ضرر و زیان های هنگفت به بخش های دولتی درمان شده اند و یکی از متداول ترین این موضوعات شیفت بیماران پذیرفته شده در بخش دولتی به بخش خصوصی است و علت آن چیزی جز اخذ پول های زیرمیزی و درآمدها و ثروت‌های افسانه ای نیست .

همچنین در طی یک دهه گذشته سازمان های بیمه ای پایه به سبب کاهش ارزش پول ملی و تخصیص بودجه های درمانی به بخش های دیگر تورم شدید اقتصادی مخصوصا در بخش درمان ، بیمه های پایه تمامی مشکلات مالی واقتصادی خود را به بیمه های بازرگانی منتقل کرده‌اند. به عنوان مثال بیش از ۹۰% پزشکان شاغل در تهران با هیچ بیمه پایه قرارداد ندارند و بالعکس خواهان انعقاد قرارداد با بیمه های بازرگانی هستند .

نمونه ای واضح تر آن کاهش تعداد مراکز تصویربرداری و آزمایشگاهی طرف قرارداد بیمه های پایه و شیفت آنها به سمت بیمه های بازرگانی است .

البته در شرایط دولت قبل انتظار بیشتر از این هم نمی شد داشت چراکه وقتی بودجه های ارزی تخصیص یافته برای واردات تجهیزات پزشکی و دارویی صرف واردات اتومبیل هایی مثل پورشه ومازراتی می شد همگان متوجه عدم علاقه مسئولان رده بالای کشوری به امر درمان برای اقشار دهک های پایین جامعه شدند .

شاهد این مدعا اتومبیل های وارداتی در زمان مذکور است، برعکس کمیاب و گران شدن بسیاری از اقلام دارویی وارداتی و داخلی.

۶- یکی از مباحث مهم در تعرفه های پزشکی اصرار سازمان نظام پزشکی ایران، وزیر محترم بهداشت و درمان و خلاصه کلیه دست اندر کاران خدمات بیمه گری و درمان کشور در ارائه کتاب جدید برمبنای آخرین ورژن خدمات پزشکی – بیمه ای در آمریکا است . اما سئوالاتی مرتبط در این خصوص به ذهن متبادر می گردد که بعضی از آنها به شرح زیر است :

با یک بازدید ساده بدون ارزیابی فنی و اعتبارسنجی در بیمارستان ها، مراکز دی کلینیکی و درمانگاهی ملاحظه می شود در اکثر بیمارستان ها تخت خواب بیماران مربوط به ۲۰ تا ۳۰ سال پیش است و اکثریت تجهیزات جانبی تخت ها یا کار نمی‌کنند یا بسیار قدیمی و فرسوده شده اند و با حداقل استانداردهای جهانی فاصله بسیار زیادی دارند. نمونه آن مقایسه ساختمان ها تجهیزات و وسایل مورد استفاده در مراکز درمانی کشورهای همسایه است .

در مدرن ترین بیمارستان دولتی کشور (بیمارستان قلب تهران) هنوز از تخت خواب هایی با کنترل دستی استفاده می شود که متاسفانه در بسیاری از موارد چرخ دنده های آنها کار نمی کند و بالاجبار بیماران مجبور به استفاده بیشتر از بالشت های موجود در بخش هستند .

یکی از نکات مهم در محیط بیمارستان ها موضوع فضای سبز است که در کلیه کتب مدیریتی پزشکی ومعماری بیمارستان ها به شدت به آن تاکید شده است اما قریب به اتفاق بیمارستان های کشور ومخصوصا تهران فاقد چنین محیطی است و حتی در بسیاری از موارد بیمارستان های فعال در آلوده ترین نقاط شهری فعال هستند و این در حالی است که مراکز یاد شده فاقد هرگونه سیستم پاکیزه سازی هوای داخلی اتاق ها و ساختمان است.
موضوع بسیار مهم در موقع ارسال صورت هزینه های درمانی به مراکز بیمه ای، وجود ویزیت ها و مشاوره های متعدد از سوی پزشکان برای همدیگر است که متاسفانه به شدت رواج دارد.

به عنوان مثال در یکی از بیمارستان های خصوصی تهران یک پزشک متخصص داخلی بیماری در سرویس خود بستری نموده اند، معمولا پزشکان متخصص داخلی آچار فرانسه بیمارستان ها هستند اما بنا بر دلایل نامعلوم ایشان انواع مشاوره های مختلف برای بیماری که به علت کهولت سن و عوارض ناشی از دیابت وارد فاز کما شده بود را مثل موش آزمایشگاهی تحت انواع مشاوره ها مثل: قلب، گوارش، غدد ، ریه و... قرارداده بودند و این نشانگر ضعف بسیاری از پزشکان در موضوع درمان های جدید وعدم توانایی ایشان در این زمینه هاست.

عدم استفاده از داروها و تجهیزات پزشکی برمبنای استانداردهای بین المللی در قسمت هایی که به دور از چشم بیمار وهمراهان ایشان است به وفور یافت می شود .مثلا در اتاق عمل داروهای مورد استفاده مثل سایر وسایل وداروهای مصرفی در دید بیماران نیست و درحال حاضر به منظور صرفه جویی اکثرا از داروها و وسایل مصرفی با کیفیت چینی استفاده می‌شود که عوارض آن را در چند بیمارستان مشاهده و به صورت بسیار فشرده و سانسور شده از سوی بعضی از جراید افشاء شده است که به سبب روابط خاص سهامداران و مدیریت بیمارستان با مسئولان وزارتی حتی جرات به تعطیل و بررسی یکروزه مرگ ومیرهای ناشی از بیهوشی های غیر استاندارد در این بیمارستان ها نکردند .
آیا تاکنون بیماران و یا همراهان ایشان توانسته اند با مسئولان بیمارستان ها و یا وزارتخانه ملاقاتی به جنبه انتقاد و پیشنهاد سازنده داشته باشند؟ و یا آنکه در صورت انتقاد مورد مواخذه و تقابل پزشکان و دیگر کادر درمانی با بیمار و خانواده وی خواهد شد؟

یکی از نکات بسیار برجسته در بین جامعه محترم پزشکی کشور کثیرالسهم بودن پزشکان در بیمارستان های مختلف خصوصی است و این در حالیست که بسیاری از ایشان اعضای هیات علمی دانشگاه ها نیز هستند . در تفسیر این موضوع جای بسی تعجب است که بیماران چگونه ویزیت و تحت عمل جراحی قرار می گیرند و این میسر نمی شود مگر آنکه از روش های مثل ویزیت تلفنی، ویزیت کسر دقیقه ای و توسط دستیاران و همچنین جراحی توسط کادر دستیاری و رزیدنت های ایشان صورت گیرد.

۷- در صورت تطبیق دو کتاب تعرفه قدیمی(کالیفرنیا) و کتاب جدید ، اشکالات مهمی به چشم می خورد که به شرح زیر اعلام می گردد:

الف : علت و چرایی حذف ستون روزهای پیگیری در کتاب جدید. این بدان مفهوم است که موضوع گارانتی خطاهای پزشکی نیز برعهده بیماران و شرکتهای بیمه‌گر خواهد بود . بعنوان مثال اگر بیماری بعد از یک هفته عمل جراحی اپاندکتومتی دچار چسبیدگی روده گردید هزینه جراحی مجدد برعهده بیمار و یا شرکت بیمه گر خواهد بود که اساسا این موضوع در تمامی کشورهای پیشرفته جهان منسوخ گردیده است و پزشک موظف است در این خصوص مجددا بیمار را رایگان تحت معالجات لازم قرار دهد .

ب – ارزش نسبی جزء فنی در سیستم جدید خدمات سلامت به چه طریقی از سوی کارشناسان در بیمارستان های دولتی و خصوصی محاسبه می گردد؟

ج در قوانین و مقررات جدید خدمات سلامت ، به متخصصان بیهوشی مجوز رسمی داده شده است که پوشش و کنترل همزمان دو اتاق عمل را داشته باشند . دلیل یا دلایل این موضوع چیست؟ و آیا اینکه اگر چنین مجوزی صادر شده است بازرسی برای کنترل صحت و سقم این موضوع برعهده کیست و چه کسانی حق مداخله در این امر را دارند؟ آیا جان بیماران آنقدر بی ارزش شده است که متخصصان بیهوشی در چند اتاق عمل و در چند بیمارستان تواما می توانند اقدام به بیهوشی و احیا بیماران بنمایند؟ و در صورت فوت بیمار چه کسی جوابگوی موضوع خواهد بود ؟

د – اساس و نحوه محاسبه حق الزحمه بیهوشی و جراحی برای کودکان و نوزادان بر چه اساس و منطقی می باشد ؟ اگر کودکان دارای مشکلات خاص در این موضوع می باشند آیا دیگر گروه های سنی و مخصوصا افراد بالای ۷۰ سال دارای مشکلات عدیده دراین زمینه نمی باشند ؟

هـ - یکی از موضوعات بسیار بسیار مهم مساله ویزیت پزشکان در بیمارستان است. به‌عنوان مثال برطبق قوانین گذشته در کتاب تعرفه قدیمی و دستورالعمل های مکمل وزارت بهداشت و درمان قوانین و مقررات خاصی در زمینه ویزیت و مشاوره بیماران وجود داشت که در حال حاضر این موضوع کاملا تغییر نموده و وزارتخانه متبوعه نیز هیچگونه قوانین و مقررات مکملی صادر نکرده است . این بدان معنا است که اگر در یک روز برای هر بیمار و در هر پرونده وی بیست ویزیت و مشاوره درج شود بیمار و یا شرکت بیمه گر موظف به پرداخت صورتحساب ارسالی خواهد بود.

همچنین در کتاب قدیم موضوع عدم پرداخت ویزیت به متخصصان بیهوشی و جراح (در صورت جراحی بیمار) به صراحت درج گردیده است ولی در حال حاضر اگر جراح و متخصص بیهوشی در صورت جراحی می توانند به هر میزان که دلشان خواست ویزیت درج و اخذ کنند.

در خاتمه این بخش از نوشته های این حقیر، آنچه که با قوانین و مقررات و کتاب جدید تعرفه بیمه سلامت روبرو خواهیم شد، بدهکاری و ورشکستگی شرکت های بیمه بازرگانی می باشد . که آثار و تبعات آنرا در طی ۲-۱ سال آینده شاهدش خواهیم بود.