به گزارش نما به نقل از خبرآنلاین، گفتگوی ویژه خبری دیشب درباره بیمه تکمیلی بود. امید قالیباف با دعوت از علی اکبر اولیا رئیس سندیکای بیمه گران و محمدرضا نوروزی مشاور وزیر بهداشت درباره عملکرد وزارت بهداشت و بیمه های تکمیلی بحث را شکافت تا به این نتیجه برسد که تمرکز دولت بر بخش دولتی درمان باعث کساد شدن بازار بیمه های تکمیلی شده است. در این بحث، بنی اسد نماینده یکی از بیمه ها و صفایی رئیس هیات مدیره بیمارستانهای خصوصی نیز به صورت تلفنی حضور داشتند.
البته در این بین، پرونده بیمه آتی سازان حافظ که گفته شد مربوط به سازمان تامین اجتماعی است و بدهی ۱۵۰ میلیارد این بیمه به بیمارستانها هم ورقی خورد ولی کسی حاضر نشد درباره این بیمه، جواب درست و درمانی به مردم بدهد.
در ادامه مشروح این نشست را می خوانید:
بین بیمارستان و بیمه ها قراردادی که مورد توافق هر دو باشد وجود دارد؟
اولیا: هر اقدامی صورت بگیرد، با توافق بیمه گر و بیمه گزار صورت می گیرد ولی آنچه مورد بحث است بحثی فراتر از آن قرارداد است.
نوروزی: بیمه صنعتی است که در حمایت از بیماران به خصوص در بخش درمان پایه گذاری شده و رابطه بیمه تکمیلی که نوعی از بیمه های خصوصی هستند و تکمیل بر بیمه پایه است، بر مبنای قراردادهایی است که با بخش خصوصی منعقد می شود. البته پذیرفتن این بیمه برای مراکز خصوصی، اختیاری است. پس بیمه تکمیلی با بیمه پایه متفاوت است که در بیمه پایه بیمارستانها موظف به پذیرفتن هستند. موضوع بر مبنای قرارداد است.
پس ظاهرا به این قراردادها عمل نمی شود. چرا؟
اولیا: بحثهای فراقراردادی است. مثلا اینکه تعرفه ها را قبول ندارند. بحث دیگر، تحول سلامت است که گام اساسی در جهت عدالت اجتماعی بود و قابل تقدیر است. اما متاسفانه انتظار می رفت نگاه جامعتری به موضوع داشته باشیم و مشارکت بخش خصوصی و بیمه های بازرگانی را در نظر بگیریم. تمرکز دولت بر نظام دولتی درمان باعث شد بازار بیمه های تکمیلی کساد شود.
نوروزی: این مسئله صنعت است. وزارت بهداشت هم متولی بخش دولتی و هم خصوصی است. ارائه دهندکان خدمت هم چه در بخش دولتی و چه خصوصی، علاقه به خدمت به مردم هستند. اصل موضوع مردم هستند. همانطور که در بحث تحول سلامت، شرایط به گونه ای شده مردم در بخش دولتی احساس رضایت دارند، باید کاری کنیم همین موضوع برای مردم در بخش خصوصی اتفاق بیفتد. این شرایط را باید بیمه ها فراهم کنند. اگر قرار باشد دولت برای هر کار خصوصی، دخالت کند، کار سختتر می شود. بار باید از دوش دولت برداشته شود. در بخش دولتی، دولت قبول کرد مامن و ملجایی را برای مردم ایجاد کند. ولی وقتی مردم آمدند و سرمایه گذاری کردند و بیمه ها کار اقتصادی کردند، مردم انتظار دارند در زمان نیاز، بیمه ها آنها را تامین کنند. آنچه می تواند رضایتمندی برای مردم به وجود بیاورد، بیمه است.
یعنی شما می گویید دولت قدم اول را برداشت ولی باید بیمه ها کار ادامه دهند؟
اولیا: دولت بار خودش را زیاد کرد و بیمه ها با چالش و زیان مواجه شدند. وقتی شما شهروندان را مختار می کنید به صورت رایگان یا فرانشیزی درمان شوند، جذابیت بیمه درمانی کم می شود. کار دیگری که شد این بود که تعرفه خدمات پزشکی را به شدت افزایش دادند در حالی که بیمه ها با نرخهای قبلی با بیمه گذاران قرارداد بسته بودند و هزینه زیادی به بیمه ها وارد شد.
نوروزی: سلامت جز امور حکومتی است. آن طرف ارائه دهندگان خدمت یعنی سرمایه گذاران بخش خصوصی، سرمایه هایی را می گذارند که برداشت ندارند. سرمایه گذار در بخش خصوصی سرمایه نمی گذارند جز پزشکان. چون باید شرایط و محل کار را برای خود فراهم کنند. متاسفانه گروه واسطه ای که باید بحث را بین مردم و سرمایه گذار فراهم کند و نگهداری بیمارستانها را پوشش بدهند ضعیف است. هر تخت بیمارستانی بین ۵۰۰ تا یک میلیارد تومان سرمایه دارد. سود این سرمایه گذاری برنمی گردد. ما راضی نیستیم مردم این پول را بدهند. بیمه ها باید پوشش دهند. مردم قبل از طرح سلامت ۵۰ تا ۶۰ درصد بود که مردم داشتند از آن خفه می شدند. اگر ارائه دهندگان بیمه خوب عمل کنند، مردم هم راضی تر می شوند.
اولیا: دولت قصد داشت حداقل درمان را به مردم ارائه کند ولی جوانب قضیه دیده نشد. ای کاش نگاه درستی که سرمایه گذاری بخش خصوصی هم می تواند در درمان حضور داشته باشد، وجود داشت. بیمه ها بنگاه های خیریه نیستند. آنها نیز انتظار سود دارند. ولی ظرف ۱۰ سال گذشته میزان ضریب خسارت بیمه ها بالای ۸۵ درصد بوده و تمام بیمه ها در بخش درمان تکمیلی زیان ده بوده. حداقل جاذبه اگر توجیه منطقی برای سرمایه گذاری در بیمه نداشته باشد، رشدی اتفاق نمی افتد.
شما می گویید بیمارستانها باید دخل و خرجشان بخورد. همین حرف را بیمه ها می زنند. مردم هم ۵۰ درصدرا می دهند. این وسط آیا راهی وجود ندارد که درمان خوب را با سوددهی همراه کنیم؟
نوروزی: بیمارستان خدمات درمانی ارائه می دهد ولی بیمه می تواند از سرمایه های مردم، کار اقتصادی کند. به نظر می رسد باید فعالتر باشند.
اولیا: این اشتباه است. همین معنی در بیمه های بازرگانی هم هست. از سال ۸۴ به این طرف، ضریب خسارت بالای ۸۵ درصد بوده. یعنی سرمایه گذاری سودآور نیست. شما به این نپردازید که چرا بیمه ها جای دیگری سرمایه گذاری نکرده اند.
بیمارستانها از بیمه ها مطالبه دارند؟
نوروزی: فراوان. بیمارستانها در مقام پاسخگویی به مردم مقصر ندارند. بیمه ها در پرداخت عقب هستند. بیمه های تکمیلی پرداختشان حدود تیرماه است و نزدیک به ۳ ماه روند حسابرسی آنها طول می کشد.
علیرضا بنی اسد از کارشناسان بیمه آسیا به صورت تلفنی وارد گفتگو شد.
دکتر نوروزی می گوید یکی از علتهای خدمت ندادن بیمارستانها مطالبه از بیمه هاست. این درست است؟
بنی اسد: نظام سلامت در کشور مشکل داشت. سال گذشته قرار شد در دولت، با اجرای طرح تحول سلامت، این مشکل درمان شود.
بیمه شما بدهکار بیمارستانها هست؟
بنی اسد: بیمه ها علی رغم زحمت زیادی که می کشند، مظلوم واقع شده اند. در بیمه های بازرگانی سال گذشته ۱۱۳ درصد زیان داشتیم. یعنی صنعت بیمه با نگاه انسانی در این موضوع ورود پیدا کرده و به تکالیف خود عمل می کنند. در سندیکای بیمارستانهای خصوصی هم بحث داشتیم. تقریبا بیمه های بازرگانی مطالبات بیمارستانهای خصوصی را به روز پرداخت می کنند. مثلا ما ۲۰۰ میلیارد تومان بدهی داشته باشیم ولی به صورت طبیعی فرآیند اجرایی ایجاب می کند ما دائما بدهکاری به بیمارستان داشته باشیم. شاید محاسبه یک ماه زمان ببرد. تقریبا در مهلت قانونی مشخص شده، پرداخت می کنیم.
پس مشکل چیست و بیمارستانها چرا بیمه تکمیلی را قبول نمی کنند؟
بنی اسد: برخی از مراکز درمانی حاضر نیستند تعرفه های ابلاغی را به رسمیت بشناسند. در کنار این موضوع ضمن قدردانی از پزشکان، این اشکال وجود دارد که برخی از پزشکان حاضر به اجرایی کردن تعرفه ها نیستند. علی رغم افزایش بی سابقه ۴۰ تا ۳۰۰ درصدی تعرفه ها همچنین شاهدیم برخی جراحان حاضر نیستند با تعرفه ها کار کنند و بیماران مجبور به پرداخت نقدی هستند.
اولیا: آقای وزیر به بیمه مرکز تشریف آوردند و گلایه کردند پرداخت با تاخیر است. دوستان اشاره کردند با وجود زیان دهی ما تلاش کردیم پرداختها را به روز کنیم. الان پرداختها به ۱۵ روز رسیده. مطالبه عمده بیمارستانها مربوط به بیمه های پایه است. ما سیستم آنلاین پرداختهای بیمارستانی را در دست داریم. حق بیمه هاست اسناد را بررسی کنند و تعرفه ها را واقعی پرداخت کنند.
نوروزی: واقعیت این است بیش از ۸۰ درصد بیمارستانهای خصوصی با بیمه های تکمیلی قرارداد دارند و مجری هستند. دو سه بیمارستان داریم که ارتباط خود را با بیمه ها قطع کرده اند. یک بیمارستان ۱۲ میلیارد تومان طلبکار است. حدود ۲۰۰ میلیارد تومان ۵۰ بیمارستان از بیمه ها طلبکارند. یعنی هر بیمارستان ۴ میلیارد تومان طلبکار است. مگر بیمارستانها چقدر توان دارند؟ مجموعه بیمارستانهای خصوصی اصرار دارند تعرفه های وزارت بهداشت عینا قرارداد بسته شود ولی بیمه ها در مقام چانه زنی، کمتر می کنند. بیمه نباید به مردم فشار بیاورد باید راه حل هایی را تصور و تهیه کند که بتواند تعرفه های واقعی را پرداخت کنند. بیمه باید این فکر را کند. بیمارستان نمی تواند حرف بیمه را قبول کند که می گوید من نمی توانم. بیمارستانها ۳۰۰ میلیارد تومان از بیمه های تکمیلی طلبکارند.
اولیا: رقم بسیار کمتر است. اطلاعات آقای بنی اسد هم به روز نبود. قطعا این رقم نیست. مشخصا بیمه ایران که بخش بزرگی از تعهدات را دارد، رقم هنگفتی از دولت طلبکار است به خاطر حق بیمه. ۸۰ میلیارد تومان دولت به بیمه ایران بدهکار است. قرارداد جمعی می بندند و حق بیمه نمی دهند. بیمه ها زیان ده هستند.
نوروزی: در طرح سلامت، بیمارستانها مظلوم مانده اند.
اولیا: انتظار می رود دولت نگاه جامع داشته باشد و هم بخش دولتی و هم خصوصی و بیمه ها را در نظر بگیرد.
نوروزی: دولت در طرح سلامت کمکش را کرده و اقلام پزشکی را بسیار ارزان کرده.
دکتر علیرضا صفایی عضو هیات مدیره انجمن بیمارستانهای خصوصی به صورت تلفنی وارد بحث شد.
بیمارستانهای خصوصی چرا بیمه را قبول نمی کنند؟
صفایی: دوستان نمایندگان بیمه چند نکته را گفتند. اولا پس از طرح تحول سلامت بیمارستانهای خصوصی تعرفه ها را نزدیک به ۱۰۰ درصد اجرا کردند. این را که می گویند بیمارستانها نمی خواهند تعرفه را اجرا کنند، چنین چیزی نیست. این که می گویند طلب بیمارستان ۱۵ روزه پرداخت می شود، اگر یک مورد ارائه شود، ما قبول داریم.
اولیا: جلسات متعددی درباره بیمه ها با حضور وزیر تشکیل شد. ما رصد کردیم تعرفه ها به صورت آنلاین پرداخت شود.
صفایی: میزان مطالبات بیمارستان های خصوصی از اول سال ۱۰۰ درصد اضافه شده. آمار ما نشان می دهد در خوشبینانه ترین حالت ۲۰۰ میلیارد تومان طلبکار هستیم. بیمه ها برای خود حق سود قائل هستند. بیمارستانهای خصوصی می گویند ما سود نمی خواهیم، فقط بتوانیم روزمرگی خود را اداره کنیم کافی است.
با مدیران بیمه مرکزی صحبت کردم و ایشان گفتند بیمارستانهای خصوصی نسبت به تعرفه ها زیاده خواهی می کنند. نظر شما چیست؟
صفایی: سامانه ۱۶۹۰ هست و شکایتها به کمتر از یک درصد رسیده. به آمار رسمی مراجعه کنید که از طرف نظام پزشکی و وزارت بهداشت ارائه شده. نمی گویم هیچ مشکلی نیست ولی اکثر بیمارستانهای خصوصی تمام تعرفه های اعلامی را انجام می دهند و صورتحساب به مردم داده می شود.
از این ۲۰۰ میلیارد ادعایی ۱۵۰ میلیارد مربوط به بیمه آتیه سازان حافظ است. نظر شما چیست؟
اولیا: این به ما ربطی ندارد. اصلا نمی دانیم این بیمه مربوط به کجاست. این مربوط به یکی از نهادهای مربوط به تامین اجتماعی است. این نهاد ارتباطی به بیمه های بازرگانی ندارد. بخش عمده ای از مطالبات مربوط به بیمه های پایه و همین بیمه است.
نوروزی: بیمارستانهای خصوصی مقید هستند از تعرفه های وزارت بهداشت تبعیت کنند. بیمه ها وقتی برای قرارداد می آیند، درخواست تخفیف می کنند. این اختلاف نظر بین بیمه ها و بیمارستانها وجود دارد. باید به بیمه ها نیز کمک شود چون مشکل زیادی دارند. بیمه های تکمیلی نباید بنالند نداریم نداریم. باید به فکر تولید سرمایه باشند و اشتیاق را در مردم برای قرارداد بستن ایجاد کنند.
حیات بیمارستانهای خصوصی منوط به بیمه هاست و حیات بیمه ها منوط به بیمارستانهاست. چرا همکاری به جای تقویت، هر دو را زمین می زند. مشکل کجاست؟
اولیا: تقصیر دولت است که نتوانسته رابطه را خوب تعریف کند. بیمه نمی تواند پول خلق کند.
نوروزی: بیمه ها در پایه و تکمیلی باید از یک سیاستگذاری واحد پیروی کنند و سیاستگذار سلامت اشراف بر این دو داشته باشد. ولی گسستگی محسوس است. این که موضوعات بیمه از یک سیاستگذار واحد تبعیت کنند ولی بیمه ها زیربار نمی روند باعث این مشکل شده است.
شما با بیمارستان خصوصی که بیمه دارد ولی قبول نمی کند، برخورد می کنید؟
نوروزی: این یک موضوع دوطرفه است. ۲۰۰ میلیارد تومان بدهی نشان می دهد موضوع دو طرفه رعایت نشده. اگر شکایت شود، ما حتما پیگیری می کنیم. ولی اگر معلوم شد قرارداد عینیت اش اجرا نمی شود و بعد با وجود قطع قرارداد، هنوز طلبکار است، نمی توانیم به او بگوییم همه ضوابط را اجرا کن. در قراردادهای بین بیمه و درمان، ما نظارت می کنیم. اگر بیمارستانها در حال ورشکستگی است، باید حمایت شود. بیمه باید کمک کند و ما هم حاضریم کمک کنیم. این خلا زمانی طلب ۳۰۰ میلیاردی را باید کمک کند.
اینقدر نگویید ما ۳۰۰ میلیارد طلبکاریم. این پول که ۲۰۰ میلیارد است و ۱۵۰ میلیارد هم مربوط به آتی سازان حافظ است که دولتی است. نظارت شما چطور است؟
اولیا: مصوب شده است که طرح آنلاین پرداخت بیمه ها آماده اجرا شود که در یکی دو هفته آینده می توانیم در بیمارستانهایی که آماده اند این طرح را اجرا کنیم.
نوروزی: شما تا دو هفته آینده چه ماهی را پرداخت می کنید؟
اولیا: این نگرانی را می توانم تضمین کنم وجود ندارد. بیمه ها یک ساز و کار هستند و واسطه برای انجام کار. به نظر ما مداخله وزارت بهداشت در این حوزه هم به بیمارستانها ضرر زده و هم به بیمه ها. هر گاه هزینه ها بالا برود، نهاد بیمه، با محاسبات خود، حق بیمه را تعیین می کند. هر قدر حق بیمه بالا برود رغبت مردم کمتر می شود. انتظار داریم متولی وزارت بهداشت و درمان اینقدر دخالت نکند.
نوروزی: بیمه یک مجموعه کامل از درمان، آتش سوزی و خدمات دیگر است. نمی شود یک جانبه نگاه کرد. باید همه طرفهای سودده و زیان ده را دید.
چرا بیمارستان ها بیمه تكمیلی راقبول نمی كنند؟
نماینده شركتهای بیمه می گویند دخالتهای وزارت بهداشت در امر درمان و تعرفه گذاری بالاتر از میزان واقعی باعث شده عرصه به بیمه ها و بیمارستانها تنگ شود و بیمه های تكمیلی دیگر كارایی نداشته باشد.
۱۳۹۴/۹/۲۹
